Hiltzik: La FTC denuncia irregularidades en la gestión de beneficios farmacéuticos

En 2022, un ejecutivo de una gran empresa intermediaria de farmacias reconoció la nociva realidad de su modelo de negocio:

Fue diseñado para cobrar de más a los clientes dirigiéndolos a sus farmacias afiliadas o “preferidas” o a su subsidiaria de entrega a domicilio.

Refiriéndose a una versión genérica de Gleevec, un medicamento contra la leucemia que toman casi 200.000 pacientes, el ejecutivo señaló en un memorando interno que “se puede conseguir el medicamento en una farmacia no preferida (Costco) por $97, en Walgreens (preferida) por $9000 y en la entrega a domicilio preferida por $19.200… Hemos creado diseños de planes para dirigir agresivamente a los clientes hacia la entrega a domicilio donde el costo del medicamento es aproximadamente 200 veces mayor”.

El ejecutivo concluyó: “La imagen no es buena y hay que abordarla”.

Lo que describía ese memorando, según Un nuevo informe de la Comisión Federal de Comercioes un procedimiento operativo estándar entre los administradores de beneficios de farmacia, o PBM, más grandes del país.

Originalmente concebidos en la década de 1960 como intermediarios que ayudaban a las aseguradoras de salud a procesar reclamaciones, dirigiendo a los médicos y hospitales hacia las alternativas farmacológicas más baratas y dando a las aseguradoras mayor influencia en las negociaciones con los fabricantes de medicamentos, pronto se convirtieron en otro interés especial en el fragmentado sistema de salud de Estados Unidos.

Gracias a una ola de consolidación y crecimiento de los conglomerados de atención médica, dice la FTC, los tres PBM más grandes administran casi el 80% de todas las recetas surtidas en los EE. UU. Han acumulado suficiente poder para obtener ganancias “inflando los costos de los medicamentos y exprimiendo a las farmacias de Main Street”, expulsando a los independientes del negocio.

Si bien en el pasado se los consideraba una respuesta a los altos costos de los medicamentos, hoy son el centro de un sistema que aumenta los precios de los medicamentos para los consumidores.

A partir de la década de 1990, algunas de las mayores PBM fueron adquiridas por compañías farmacéuticas, lo que generó conflictos de intereses que llevaron a órdenes federales de desinversión.

Luego vino una ola de fusiones y adquisiciones dentro del universo PBM, seguida de adquisiciones por parte de aseguradoras y compañías farmacéuticas: CVS adquirió Caremark, entonces el PBM más grande, en 2007 y UnitedHealth fusionó CatamaranRx, entonces el cuarto PBM más grande, con OptumRx en 2015.

Entre 2000 y 2021, 39 empresas de atención médica individuales (cadenas de farmacias, aseguradoras de salud, firmas de atención administrada y PBM) se fusionaron en tres gigantes de la atención médica: Cigna, CVS y UnitedHealth.

CVS Health Corp. no sólo es propietaria de Caremark PBM, que controla el 34% del mercado de medicamentos recetados, sino también de la compañía de seguros Aetna y de alrededor de 9.000 farmacias minoristas.

Cigna Group, que tiene una participación en el mercado de medicamentos recetados del 23%, es propietaria del PBM de pedidos por correo Express Scripts y de la compañía de seguros Cigna. UnitedHealth Group es la mayor aseguradora de salud de Estados Unidos y posee 1.000 clínicas de atención ambulatoria, así como grupos de médicos; a través de su PBM OptumRx, su participación en el mercado de medicamentos recetados es del 22%.

Junto con Humana, el cuarto PBM con una participación de mercado del 7%, estos conglomerados generaron ingresos combinados de 456 mil millones de dólares en 2016, el 14% del gasto nacional en salud. Hoy, recaudan más de un billón de dólares en ingresos, o el 22% del gasto de salud de Estados Unidos.

A pesar de los efectos previsiblemente anticompetitivos de estas fusiones y adquisiciones, ninguna de ellas fue cuestionada por las agencias de control antimonopolio, dice la FTC, uno de los reguladores antimonopolio que está dormido en sus laureles.

Entre las estrategias empleadas por los PBM para aumentar sus ganancias, dice la FTC, está la de dirigir los planes de salud y los pacientes a sus propias cadenas de farmacias afiliadas.

Algunos pacientes han descubierto que sus aseguradoras no cubrirán sus medicamentos a menos que los compren en farmacias específicas, como resultado de acuerdos que los PBM han hecho con las aseguradoras, incluidas aquellas con las que comparten una matriz. Pero los clientes pueden tener que pagar más de su bolsillo en las farmacias afiliadas que en una independiente.

El personal de la FTC descubrió que, en el caso de las “recetas especiales” (una denominación que los PBM colocan en ciertos medicamentos, a menudo sin explicación), el 55 % se surtían en farmacias afiliadas. No se produjo la misma proporción con las recetas bajo la cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare, porque la ley federal exige que esas recetas se puedan surtir en casi cualquier farmacia autorizada. Solo el 22 % de las recetas de la Parte D se surtieron en farmacias afiliadas a los PBM. Eso sugiere que los PBM pueden estar dirigiendo a los pacientes a sus farmacias cuando eso no está prohibido por la ley.

Las estadísticas se obtuvieron a partir de los datos presentados por dos de los tres principales PBM, que no fueron identificados. El tercero no presentó los datos necesarios.

La FTC también aborda un tema relativamente nuevo en materia de precios de medicamentos: los descuentos que ofrecen los fabricantes de medicamentos a los PBM para obtener posiciones preferenciales en los formularios de medicamentos.

La agencia dice que su revisión de los contratos entre fabricantes y PBM muestra que algunas compañías farmacéuticas prometen a los PBM mayores descuentos si estos últimos excluyen medicamentos competidores de sus formularios (incluidas versiones genéricas que son químicamente idénticas a los productos de marca) o requieren autorización previa antes de cubrir los medicamentos rivales.

Como era de esperar, los grandes PBM y sus lobbystas encuentran muchos motivos para desagradarles el informe de la FTC, que la agencia describe como un informe provisional del personal, parte de una investigación iniciada en 2022.

Un portavoz de Express Scripts de Cigna criticó el informe por “inexactitudes flagrantes” (pero no ofreció detalles en un correo electrónico que me envió). Un portavoz de CVS culpó a los fabricantes de medicamentos por los altos precios de los medicamentos recetados, afirmando que un esfuerzo de la FTC para “limitar el uso de las herramientas de negociación de los PBM beneficiaría en cambio a la industria farmacéutica”. Optum no respondió a mi solicitud de comentarios.

JC Scott, presidente de la Asociación de Gestión de Atención Farmacéutica, el brazo cabildero de la PBM, acusó a la FTC de proponer “conclusiones predeterminadas… independientemente de los hechos o los datos”.

A partir de más de 1.200 comentarios presentados por partes interesadas en el sector de la salud y otros miembros del público, la agencia describió una serie de métodos que se acusa a los PBM de utilizar para beneficiar a sus servicios afiliados, bloquear el acceso de los pacientes a genéricos baratos y descuentos de bolsillo que deberían destinarse apropiadamente a los clientes.

La FTC también examinó demandas, incluidas Un caso de 2023 que el estado de Ohio presentó contra Express Scriptsalegando que el PBM explota su conocimiento de que “los habitantes de Ohio que necesitan medicamentos, en particular medicamentos que salvan vidas, pagarán el precio solicitado. La elección es binaria: pagar o sufrir”.

Los fabricantes de medicamentos ceden ante las demandas de reembolso de los PBM, dice la demanda, para evitar ser eliminados de los formularios de los PBM, las listas de medicamentos que cubrirán. “Los pacientes pagan más, los fabricantes obtienen menos y los PBM se benefician. Con creces”.

Los PBM han sido el blanco de los participantes de la industria farmacéutica durante años, a veces señalados por los fabricantes de medicamentos o las aseguradoras para desviar las acusaciones de que son responsables de la inflación de los medicamentos recetados.

Puede ser cierto que todas esas entidades comparten la culpa de los altos precios. Sin embargo, en las últimas dos décadas, todas se han convertido en tentáculos del mismo pulpo. La consolidación de cadenas farmacéuticas, grupos de médicos, aseguradoras y PBM en conglomerados ha hecho mucho más difícil identificar a los responsables de la inflación de los precios de los medicamentos.

Según la FTC, los contratos entre los PBM y las farmacias no afiliadas son “opacos, complejos y condicionales, lo que dificulta comprender qué cantidad de dinero se pagará finalmente a las farmacias por un medicamento determinado”. El resultado es que las farmacias más pequeñas que no pertenecen a una cadena pueden quedar expulsadas del mercado, “lo que genera costos más altos y servicios de menor calidad para las personas de todo el país”.

El informe de la FTC ofrece dos estudios de casos que involucran medicamentos genéricos contra el cáncer en los que la agencia dice que los PBM reembolsaron a sus farmacias afiliadas más por las recetas que a las farmacias no afiliadas, lo que generó casi $1.6 mil millones en ganancias brutas desde 2020 hasta mediados de 2022 para esas farmacias afiliadas por encima del promedio nacional de esos costos de medicamentos.

Los medicamentos son una versión genérica de Zytiga, un tratamiento para el cáncer de próstata, y una versión genérica de Gleevec, un medicamento para la leucemia. Las altas tasas de reembolso para los farmacéuticos que dispensan esos medicamentos pueden “traducirse en altos costos de bolsillo para los pacientes”, dice la FTC. En otras palabras, “los PBM no están reduciendo los precios de los medicamentos que usan los pacientes para tratar enfermedades graves como el cáncer de próstata y la leucemia”.

Si se magnifican las ganancias obtenidas con esos dos medicamentos por los beneficios potenciales que los PBM pueden estar extrayendo de todo el espectro de medicamentos recetados, el costo se vuelve impresionante.

Los precios que los PBM pagaron a las farmacias afiliadas por la versión genérica del medicamento contra el cáncer de próstata Zytiga fueron mucho más altos que los que pagaron a las farmacias independientes y mucho más altos que el costo promedio nacional. Como resultado, es posible que a los pacientes se les hayan cobrado copagos mucho más altos en las farmacias afiliadas, pero es posible que no hayan tenido otra opción.

(Comisión Federal de Comercio)

“Parece que los PBM están haciendo que los planes de salud comerciales y los planes de medicamentos recetados de Medicare Parte D que administran paguen a sus farmacias afiliadas tarifas que son muy superiores” a los precios promedio nacionales o a los precios pagados a farmacias no afiliadas.

Nadie escapa a las consecuencias de este tipo de manipulación del mercado. Las transacciones internas, en gran medida ocultas al público y a los reguladores, pueden distorsionar las estadísticas que los planes de salud presentan al gobierno para demostrar que cumplen con los estándares de cobertura exigidos por la Ley de Atención Médica Asequible, lo que permite a los conglomerados “manipular” las reglas, dice la FTC.

Pueden aumentar los costos de atención médica para clientes autoasegurados, como las grandes empresas, que como resultado pueden reducir la cobertura de salud para sus empleados.

Pueden aumentar los copagos de los pacientes, generar recortes en la disponibilidad de cobertura para algunos medicamentos o incitar a los pacientes a racionar sus recetas, arriesgando su salud para ahorrar dinero. En la medida en que afecten a la Parte D, pueden aumentar el gasto público.

Según la demanda de Ohio, los PBM se crearon como contrapeso a la percepción de especulación de las grandes farmacéuticas, pero una vez que “se volvieron lo suficientemente poderosos como para cobrar tarifas exorbitantes… la solución se convirtió en el problema”.

La FTC dice que emitió su informe provisional porque varios PBM no han proporcionado a la agencia la información que deben presentar, lo que dificulta su capacidad para completar su investigación.

En la parte superior del informe, la FTC advierte que las empresas deben informar “rápidamente” o serán llevadas a los tribunales. La FTC debería empezar a presentar demandas ahora, porque el aparente código de silencio de los PBM plantea una pregunta familiar: ¿qué deben estar ocultando?